基本情報

事業者名称 *

事業者名称（フリガナ） *

郵便番号 *

8文字で入力してください。

所在地 *

256文字以下で入力してください。

入居商業ビル・百貨店名、階数

電話番号 *

20文字以下で入力してください。

代表者氏名 *

代表者氏名（フリガナ） *

担当者氏名

代表者以外に担当者がいる場合は入力してください。

担当者氏名 （フリガナ）

代表者以外に担当者がいる場合は入力してください。

担当者電話番号

代表者以外に担当者がいる場合は入力してください。

メールアドレス *

254文字以下で入力してください。

店舗情報

店舗の名称、住所、電話番号が基本情報と同じ場合は、店舗情報の入力を一部省略できます。

店舗名称 *

店舗名称（フリガナ） *

店舗郵便番号 *

店舗所在地 *

店舗入居商業ビル・百貨店名、階数

店舗電話番号 *

エリア（7地区からお選びください） *

店舗所在地により指定のエリアがございます。
参加店一覧ページの「エリアから探す」から、エリアのご確認をお願いいたします。

選択してください 北東部 北中部 北西部 中部 中東部 中西部 南部

店舗ホームページURL

店舗ホームページがある場合は入力してください。

店舗定休日

QRコード枚数 *

電子決済する際必要な QR コードの枚数を記入してください。

枚

のぼり（ポールは付属しません）*

必要 不要

業種 *

小売業 食料品（スーパー含む） 小売業 衣料品 小売業 飲食店 小売業 ショッピングセンター 小売業 コンビニエンスストア 小売業 ドラッグストア 小売業 家具・雑貨 小売業 電化製品 小売業 自動車・自転車 小売業 その他 サービス業 理美容 サービス業 医療福祉 サービス業 宿泊施設 サービス業 その他 その他 その他の業種

・その他 業種

※業種で「その他」を含む選択肢を選択した場合に必ず入力してください。

企業規模

資本金 *

円

従業員数 *

名

規模 *

従業員50名以下、または資本金5千万円以下の小売業（例：食料品、衣料品、日用雑貨、飲食店など） 従業員100名以下、または資本金5千万円以下のサービス業（例：宿泊施設、学習塾、美容院など） 従業員300名以下、または資本金3億円以下のその他の業種（例：リフォーム業など） 大企業（上記いずれにも該当しない）

フランチャイザー（本部）により営業権を与えられて、フランチャイジー（加盟店）として営業する店舗については、フランチャイジー（加盟店）の規模によって判断します。

振込先金融機関 *

• 金融機関名

• 金融機関コード

  4文字で入力してください。

• 支店名

• 支店コード

  3文字で入力してください。

預金種目

選択してください 普通（総合） 当座

口座番号

7文字で入力してください。

口座名義人

口座名義人
（半角ｶﾀｶﾅ）

通帳内面に記載されているｶﾀｶﾅの表記を入力してください。